Botulinum toksin sonrası “göz düşmesi” aslında ne olabilir?

Hasta aynaya baktığında gözlerinden birini daha küçük veya daha kapalı görebilir. Bunun birkaç farklı nedeni olabilir:

• kaşın aşağı doğru yer değiştirmesi,
• gerçek üst göz kapağı pitozisi,
• botulinum toksin öncesinde var olan ancak fark edilmeyen kapak asimetrisi,
• ödem veya morluk,
• iki taraf arasındaki kas aktivitesinin farklılaşması,
• önceden var olan dermatoşalazis veya üst göz kapağı doku fazlalığının daha belirgin hale gelmesi.

Bu nedenle yalnız fotoğrafa veya hastanın “gözüm küçüldü” tarifine bakarak neden belirlenmemelidir.

Kaş pitozisi nedir?

Kaş pitozisi, botulinum toksin uygulamasından sonra kaşın normal konumuna göre aşağı doğru yer değiştirmesidir.

Kaşı yukarı kaldıran temel kas frontalis kasıdır. Frontalis fazla veya anatomik olarak uygun olmayan bölgelerde zayıflatıldığında kaşı kaldıran kuvvet azalabilir.

Bu durumda hasta:

• kaşının aşağı indiğini,
• göz çevresinin ağırlaştığını,
• üst göz kapağında deri fazlalığının arttığını,
• gözünün daha küçük göründüğünü,
• alnını eskisi kadar kaldıramadığını

hissedebilir.

Burada göz kapağını kaldıran kasın kendisi etkilenmemiş olabilir.

Kaş düşüklüğü neden oluşur?

En önemli nedenlerden biri frontalis kasının anatomisi dikkate alınmadan aşırı zayıflatılmasıdır.

Risk özellikle şu durumlarda artabilir:

• frontalise hastanın anatomisine göre fazla doz uygulanması,
• enjeksiyonların kaşa gereğinden fazla yaklaşması,
• alın kasının alt bölümünün aşırı zayıflatılması,
• başlangıçta kaş pozisyonu düşük olan hastalar,
• üst göz kapağı doku fazlalığı bulunan hastalar,
• gözlerini açık tutabilmek için frontal kasını sürekli kullanan kişiler.

Son grup özellikle önemlidir.

Bazı hastalar farkında olmadan kaşlarını sürekli yukarı kaldırarak üst göz kapağındaki ağırlığı kompanse eder. Botulinum toksin öncesinde bu durum fark edilmez ve frontal kas güçlü biçimde zayıflatılırsa, hastanın daha önce kas aktivitesiyle gizlediği kapak ağırlığı ortaya çıkabilir.

Bu nedenle alın botulinum toksini yalnız çizgilerin bulunduğu yere enjeksiyon yapmak değildir; kaş-göz kapağı-frontalis ilişkisini değerlendirmek gerekir.

Gerçek göz kapağı pitozisi nedir?

Gerçek göz kapağı pitozisinde üst göz kapağı normalden aşağı konumdadır.

Botulinum toksin uygulaması sonrasında ortaya çıkan gerçek blefaroptozisin temel mekanizması, toksinin hedeflenen mimik kaslarından üst göz kapağını kaldıran levator palpebrae superioris kasına ulaşabilecek anatomik bölgelere yayılmasıdır.

Bu durum özellikle glabella, yani kaş arası bölgesindeki uygulamalarla ilişkilidir.

Kaş arasındaki corrugator supercilii ve procerus kaslarına yapılan enjeksiyonların anatomik konumu, doz ve uygulama tekniği bu açıdan önem taşır.

Botulinum toksin göz kapağı kasına nasıl ulaşabilir?

Botulinum toksinin enjeksiyon bölgesindeki davranışı yalnız “markanın yayılması” ile açıklanamaz.

Yayılım üzerinde:

• enjeksiyon noktası,
• kullanılan doz,
• enjeksiyon hacmi,
• uygulama derinliği,
• anatomik bariyerler,
• kişinin anatomisi

etkilidir.

Özellikle glabellar bölgede orbita sınırına yakın ve anatomik olarak uygun olmayan enjeksiyonlar toksinin istenmeyen kasları etkileme riskini artırabilir.

Bu nedenle komplikasyonun önlenmesinde yüz anatomisinin bilinmesi ve enjeksiyon noktalarının kişiye göre belirlenmesi önemlidir.

Kaş pitozisi ile göz kapağı pitozisi nasıl ayırt edilir?

Bu ayrım klinik muayeneyle yapılır.

Kaş pitozisinde

Kaşın kendisi aşağı yer değiştirmiştir.

Üst göz kapağındaki ağırlık artmış görünebilir; ancak sorun esas olarak kaşın pozisyonudur.

Kaş manuel olarak eski pozisyonuna kaldırıldığında göz çevresindeki ağırlık görünümü önemli ölçüde düzelebilir.

Göz kapağı pitozisinde

Kaş pozisyonu normal veya normale yakın olabilir; fakat üst göz kapağının serbest kenarı aşağıdadır.

Hasta bir gözünü daha az açabildiğini fark edebilir.

Kapak düşüklüğü belirginse pupil kısmen örtülebilir ve görme alanını etkileyebilir.

Bazı hastalarda ise iki durum aynı anda bulunabilir.

Bu nedenle “botulinum toksin sonrası pitozis” tek bir komplikasyon olarak değerlendirilmemelidir.

Botulinum toksin sonrası göz kapağı düşmesi ne zaman ortaya çıkar?

Botulinum toksine bağlı pitozis çoğunlukla enjeksiyondan hemen sonra ortaya çıkmaz.

Literatürde tipik başlangıç genellikle uygulamadan sonraki birkaç gün içinde, sıklıkla yaklaşık 3–14 günlük dönem içerisinde tarif edilmektedir.

Bu zamanlama önemlidir.

İşlemden birkaç saat sonra göz çevresinde görülen şişlik veya asimetri ile günler sonra ortaya çıkan gerçek blefaroptozis aynı durum olmayabilir.

Göz kapağı düşmesi ne kadar sürer?

Botulinum toksinin oluşturduğu kas zayıflığı kalıcı değildir.

Bu nedenle toksine bağlı kaş veya göz kapağı pitozisi de çoğunlukla geçicidir.

Düzelme bazı hastalarda birkaç hafta içinde belirginleşebilir. Daha uzun süren olgularda toparlanma botulinum toksinin nöromüsküler etkisinin azalmasına paralel olarak devam eder.

Hastaya kesin olarak “şu gün düzelecek” demek doğru değildir; çünkü:

• kullanılan doz,
• etkilenen kas,
• pitozisin derecesi,
• kişinin anatomisi

süreyi etkileyebilir.

Önemli nokta, botulinum toksine bağlı tipik pitozisin çoğunlukla zamanla düzelmesidir.

Göz kapağı pitozisi kalıcı olabilir mi?

Standart botulinum toksin etkisine bağlı gelişen pitozis genellikle kalıcı değildir.

Botulinum toksinin sinir-kas kavşağındaki etkisi zamanla azalır ve nöromüsküler fonksiyon geri döner.

Ancak uzun süren, ilerleyen veya botulinum toksin uygulamasının beklenen zamanlamasıyla uyumlu olmayan bir kapak düşüklüğünü otomatik olarak botulinum toksine bağlamak doğru değildir.

Özellikle daha önce var olan pitozis, nörolojik hastalıklar veya başka oftalmolojik nedenler ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir.

Botulinum toksin sonrası göz kapağı düşmesi nasıl tedavi edilir?

Tedavi öncelikle problemin kaş pitozisi mi yoksa gerçek göz kapağı pitozisi mi olduğuna göre değişir.

Gerçek göz kapağı pitozisinde

Seçilmiş hastalarda göz kapağını geçici olarak bir miktar yükseltebilmek amacıyla alfa-adrenerjik agonist göz damlaları kullanılabilir.

Klasik olarak kullanılan seçeneklerden biri apraklonidin damladır.

Apraklonidin, üst göz kapağındaki Müller kasını uyararak kapağın birkaç milimetre yükselmesine yardımcı olabilir. Ancak botulinum toksinin etkisini ortadan kaldırmaz; semptomatik ve geçici bir destek sağlar.

Her hastada uygun değildir ve göz hastalıkları, kullanılan diğer ilaçlar ve kontrendikasyonlar değerlendirilmeden kullanılmamalıdır.

Bazı ülkelerde edinilmiş pitozis için oksimetazolin oftalmik solüsyon da kullanılmaktadır. Bununla birlikte ürün erişilebilirliği ve ruhsat durumu ülkeye göre değişebilir.

Kaş pitozisinde

Apraklonidin kaşı kaldıran frontal kasın fonksiyonunu geri getirmez.

Bu nedenle kaş pitozisinde temel yaklaşım çoğunlukla zaman içinde frontal kas fonksiyonunun geri dönmesini beklemektir.

Bazı asimetrilerde karşı taraftaki kas aktivitesinin çok küçük ve dikkatli müdahalelerle dengelenmesi düşünülebilir; ancak bu yaklaşım her hasta için uygun değildir ve yanlış uygulama problemi artırabilir.

Pitozis geliştiğinde tekrar botulinum toksin yapılmalı mı?

Bu sorunun cevabı problemin nedenine bağlıdır.

Gerçek blefaroptozis gelişmiş bir hastada sorunu düzeltmek amacıyla aynı bölgeye rastgele ek botulinum toksin yapmak uygun değildir.

Kaş asimetrilerinde ise bazı özel durumlarda karşı taraftaki kasların dengelenmesi düşünülebilir. Ancak önce:

1. komplikasyonun türü belirlenmeli,

2. botulinum toksinin etkisinin oturması beklenmeli,

3. yüzün yeni kas dengesi değerlendirilmelidir.

Botulinum toksinin tam klinik etkisini değerlendirmek için çoğunlukla yaklaşık 10–14 günlük süre beklenmesi uygundur.

Bu konu Botulinum Toksin Sonrası Nelere Dikkat Edilmeli? sayfasında daha ayrıntılı açıklanmaktadır.

Masaj yapmak düşen kapağı düzeltir mi?

Hayır.

Kaş veya göz kapağı pitozisi geliştikten sonra bölgeyi güçlü biçimde masaj yaparak toksini “dağıtmak” veya “çıkarmak” mümkün değildir.

Botulinum toksin sinir uçlarına bağlandıktan sonra masajın toksinin etkisini ortadan kaldırdığına ilişkin güvenilir klinik kanıt bulunmamaktadır.

Üstelik erken dönemde güçlü manipülasyon gereksiz olabilir.

Bu nedenle internet üzerindeki “masajla botulinum toksini dağıtma” önerileri tıbbi bir tedavi olarak kabul edilmemelidir.

Sıcak uygulama, sauna veya egzersiz pitozisi daha hızlı geçirir mi?

Bunların gelişmiş botulinum toksin pitozisini güvenilir biçimde hızlandırdığını gösteren güçlü klinik kanıt yoktur.

Botulinum toksinin etkisini birkaç günde ortadan kaldırabilecek kanıtlanmış bir ev yöntemi bulunmamaktadır.

Bu nedenle hastanın yüzünü aşırı ısıtması, yoğun egzersiz yapması veya çeşitli cihazlarla kası uyarmaya çalışması önerilmemelidir.

Elektriksel kas stimülasyonu işe yarar mı?

Botulinum toksine bağlı pitozisi hızlı biçimde tersine çevirdiğini gösteren yeterli yüksek kaliteli klinik kanıt yoktur.

Bazı küçük çalışmalar ve klinik deneyimler farklı fiziksel yöntemleri değerlendirmiş olsa da bunlar standart tedavi olarak kabul edilmemektedir.

Bu nedenle hastaya kanıtı belirsiz uygulamalarla kesin düzelme vaadi verilmemelidir.

Pitozis riski azaltılabilir mi?

Risk tamamen sıfırlanamaz; ancak uygun hasta değerlendirmesi ve enjeksiyon tekniğiyle azaltılabilir.

Özellikle işlem öncesinde:

• doğal kaş pozisyonu,
• üst göz kapağı doku fazlalığı,
• iki göz arasındaki asimetri,
• frontal kasın istirahatteki aktivitesi,
• hastanın kaşlarını kaldırarak gözlerini açık tutup tutmadığı,
• daha önce pitozis geçirip geçirmediği

değerlendirilmelidir.

Enjeksiyon sırasında ise anatomik sınırlar, doz ve derinlik önemlidir.

Botulinum toksin öncesi fotoğraf neden önemlidir?

Yüz tamamen simetrik değildir.

Birçok kişide botulinum toksin yapılmadan önce bile:

• kaş yüksekliği,
• göz açıklığı,
• kapak çizgisi,
• frontal kas aktivitesi

iki taraf arasında farklı olabilir.

Hasta botulinum toksin sonrasında yüzünü çok daha ayrıntılı incelemeye başladığında önceden var olan bir asimetriyi ilk kez fark edebilir.

Bu nedenle standart pozisyonda çekilmiş işlem öncesi fotoğraflar yalnız estetik sonuçları karşılaştırmak için değil, komplikasyon değerlendirmesi için de değerlidir.

Kimlerde daha dikkatli olunmalıdır?

Özellikle:

• başlangıçta düşük kaş pozisyonu bulunan,
• belirgin üst göz kapağı deri fazlalığı olan,
• frontal kasını sürekli aktif kullanan,
• daha önce göz kapağı veya kaş pitozisi yaşamış,
• belirgin yüz asimetrisi bulunan

hastalarda alın ve glabella tedavisi daha dikkatli planlanmalıdır.

Bu durumlar botulinum toksin yapılamayacağı anlamına gelmez. Ancak standart enjeksiyon şemasının herkese aynı biçimde uygulanmasının uygun olmadığını gösterir.

Ne zaman acil değerlendirme gerekir?

Tipik hafif botulinum toksin pitozisi genellikle acil bir durum değildir.

Ancak aşağıdaki belirtiler varsa yalnız estetik komplikasyon varsayımıyla beklenmemelidir:

• ani veya belirgin görme kaybı,
• yeni başlayan çift görme,
• göz hareketlerinde belirgin bozukluk,
• şiddetli göz veya baş ağrısı,
• pupiller arasında yeni gelişen belirgin farklılık,
• yüzde başka bölgelerde güçsüzlük,
• konuşma veya yutma güçlüğü,
• nefes darlığı,
• yaygın kas güçsüzlüğü.

Bu bulguların varlığında hızlı tıbbi değerlendirme gerekir.

Sık Sorulan Sorular

1. Botulinum toksin sonrası göz kapağı düşmesi ne zaman belli olur?

Genellikle uygulamadan hemen sonra değil, sonraki birkaç gün içinde ortaya çıkar. Yaklaşık 3–14 günlük dönem tipiktir.

2. Göz kapağı düşmesi kalıcı mıdır?

Botulinum toksine bağlı tipik pitozis çoğunlukla geçicidir. Kas fonksiyonu geri döndükçe düzelir.

3. Kaş düşmesi ile göz kapağı düşmesi aynı şey midir?

Hayır. Kaş pitozisinde frontal kasın zayıflaması nedeniyle kaş aşağı iner. Gerçek blefaroptoziste üst göz kapağını kaldıran sistem etkilenmiştir.

4. Pitozis için damla kullanılabilir mi?

Gerçek üst göz kapağı pitozisinde uygun hastalarda apraklonidin gibi alfa-adrenerjik damlalar geçici bir miktar kapak yükselmesi sağlayabilir. Her hastaya uygun değildir ve hekim değerlendirmesi gerekir.

5. Masaj yaparsam botulinum toksinin etkisi geçer mi?

Hayır. Gelişmiş pitozisi masajla ortadan kaldırdığı gösterilmiş güvenilir bir yöntem yoktur.

6. Pitozis geliştiğinde tekrar botulinum toksin yapılabilir mi?

Problemi düzeltmek amacıyla gelişigüzel ek enjeksiyon yapılmamalıdır. Önce pitozisin tipi ve yüzün yeni kas dengesi değerlendirilmelidir.

7. Bir kez pitozis yaşayan kişide tekrar olur mu?

Mutlaka olmaz. Ancak önceki komplikasyon sonraki uygulamalarda önemli bir bilgidir. Önceki enjeksiyon planı ve hastanın anatomisi yeniden değerlendirilmelidir.

8. Görme bulanıklığı veya çift görme olursa beklemeli miyim?

Hayır. Yeni görme kaybı, çift görme veya göz hareketlerinde bozukluk varsa hızlı tıbbi değerlendirme gerekir.