KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİ VE KORUNMASI HAKKINDA BİLGİLENDİRME VE RIZA FORMU

(24.3.2016 tarihli ve 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu)

Dr. Utkan Kızıltaç olarak olarak kişisel verilerinizin işlenmesinde ve muhafaza edilmesinde Anayasa’ya ve 6698 sayılı “Kişisel Verilerin Korunması Kanununa” uygun davranmaya ve kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamaya azami hassasiyet göstererek en üst seviyede güvenlik tedbirleri almaktayız.Dr. Utkan Kızıltaç tarafından, 6698 sayılı “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve ilgili mevzuat kapsamında Veri Sorumlusu sıfatıyla, kişisel verileriniz, aşağıda açıklanan çerçevede Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkındaki Yönetmelik, Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuata uygun olarak kaydedilecek, arşivlenecek, gerekli durumlarda (aşağıda belirtilen) 3. kişiler/kurumlar ile paylaşılacak ve Kişisel Verilerin Korunması Kanununda sayılan şekillerde işlenecektir. Bu nedenle aşağıda karşılıklı hak ve yükümlülüklerimize ilişkin olarak sizleri bilgilendiriyor ve açık rızanızı talep ediyoruz.

A–BİLGİLENDİRME :

Kişisel Verilerinizin İşlenmesi ve Veri Sorumlusu

Kanun gereğince, Veri Sorumlusu ve Veri İşleyen olarak hizmet ilişkisinin kurulması, hizmet devamlılığının sağlanması, hizmetlerimizin ifa edilmesi, muayene/tıp merkezi olarak diğer yasalardan kaynaklanan sorumluluklar gereğince kişisel verileriniz kaydedilmekte ve saklanmaktadır.

KVK Kanunu m.3/I(d) çerçevesinde “kişisel veri”, kimliği belirli veya belirlenebilir gerçek kişilere ilişkin her türlü bilgiyi ifade eder. Bu kapsamda kişisel veri; belirli veya belirlenebilir gerçek bir kişiye ilişkin her türlü bilgiyi ifade etmektedir.

KVK Kanunu m.3/I(e) çerçevesinde kişisel verilerin işlenmesi, kişisel verilerin tamamen veya kısmen otomatik olan ya da herhangi bir veri kayıt sisteminin parçası olmak kaydıyla otomatik olmayan yollarla elde edilmesi, kaydedilmesi, depolanması, muhafaza edilmesi, değiştirilmesi, yeniden düzenlenmesi, açıklanması, aktarılması, devralınması, elde edilebilir hâle getirilmesi, sınıflandırılması ya da kullanılmasının engellenmesi gibi veriler üzerinde gerçekleştirilen her türlü işlemi ifade etmektedir.

2. Veri Sorumlusunun Kimliği

KVK Kanunu’na göre, “Veri Sorumlusu” kişisel verilerin işleme amaçlarını ve vasıtalarını belirleyen, veri kayıt sisteminin kurulmasından ve yönetilmesinden sorumlu olan gerçek veya tüzel kişiyi ifade ettiğinden, KVK Kanunu uyarınca muhatap “Veri Sorumlusu” olan

Dr. Utkan Kızıltaç’ın kurumsal kimlik bilgileri şu şekildedir:

Merkez Adresi: Caddebostan Mh. Bağdat Cad. Erenköy palas Apt. No 322 Kat 5. Daire 12.

Telefon : +90 532 689 2416

İnternet Sitesi : [email protected]

Eposta Adresi : [email protected]

3. İşlenen Kişisel Veriler

Başta sağlık verileriniz olmak üzere, kayıt formunda yer alan kişisel ve özel nitelikli kişisel verileriniz:

Kimlik bilgileriniz(Ad, Soyad, T.C. Kimlik Numarası ve/veya pasaport numarası ve/veya geçici TC Kimlik Numarası, doğum yeri ve/veya tarihi, medeni hal, cinsiyet, sağlık güvencesi, meslek, sigorta kart numarası, iş yeri sicil ve/veya hasta kimlik numarası ile sizi tanımlayabilecek diğer kimlik verileriniz)
İletişim bilgileriniz (adres, telefon numarası, elektronik posta adresi ve sair iletişim verileriniz ile elektronik posta, mektup ve/veya sair vasıtalar aracılığı ile tarafımızla iletişime geçtiğinizde elde edilen kişisel verilerinizi;
Banka hesap numarası, IBAN numarası, kredi kartı bilgileri, faturalama ve fatura bilgileri gibi finansal verilerinizi;
Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve planlaması amacıyla özel sağlık sigortasına ilişkin verileriniz ile Sosyal Güvenlik Kurumu gibi ödeyici kurum bilgisi verilerinizi;
Hasta tıbbi raporları, tanı verileri, biyometrik ve genetik veriler, laboratuvar sonuçları, test sonuçları, muayene verileri, doktor analiz ve yorumları, randevu bilgileri, reçete bilgileri dahil ancak bunlarla sınırlı olmaksızın tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında ve/veya bunların bir sonucu olarak elde edilen her türlü sağlık bilgileri ile verilerinizi;
Çağrı merkezi ile iletişime geçtiyseniz sesli görüşme kaydınız
Otopark ve vale hizmetinden faydalandıysanız araç plaka bilginiz
Anket, teşekkür, şikâyet mektupları, memnuniyet sonuçları gibi bildirimleriniz
Web sitesi ve mobil uygulamalarımızın kullanımı sırasında elde ettiğimiz IP adresi, çerez ve sair kişisel verileriniz başta olmak üzere kullanım sırasında elde edilen gezinme verileriniz ve mobil uygulama üzerinden rızanızla ilettiğiniz tıbbi verilerinizin de olduğu kişisel verilerinizi kapsamakta olup;

İşbu kişisel verileriniz 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında ve Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkındaki Yönetmelik gereğince kaydedilerek, ayrıca işbu kişisel veri/kişisel verileriniz 4. maddede belirtilen amaçlar ile bağlantılı ve ölçülü şekilde arşivlerimize işlenebilmekte ve 5. maddede belirtilen kişi, kurum ve kuruluşlara aktarılabilmektedir.

4. Kişisel Veri İşleme Amaçları

Kişisel veri/kişisel verileriniz aşağıdaki amaçlar dahilinde işlenebilecektir:

Kişisel veri/kişisel verilerinizin başkaları tarafından ele geçirilmesini engelleyebilmek adına kimlik tespiti ve doğrulama,
Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi,
Size özel ilaç ve/veya tıbbi malzeme ve/veya cihaz temini,
Randevu almanız halinde randevu hakkında sizi haberdar edebilme, bilgi sağlama
ve/veya randevu hatırlatma
Mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı ve diğer kamu kurum ve kuruluşları ile edinilen bilgileri paylaşma ve yanıt verme,
Sağlık hizmetlerinin finansmanı kapsamında özel sigorta şirketleri başta olmak üzere anlaşmalı kurum/kuruluşlarca talep edilen bilgileri paylaşma ve kimlik doğrulama (eğer özel sağlık sigortanız mevcut ise VE ÖZEL SİGORTANIZI KULLANMANIZ HALİNDE)

Sunduğumuz hizmetler karşılığında fatura tanzim etme,
Size sunduğumuz sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi ve iyileştirilmesi amacıyla sağlık hizmetleri kullanımınızı analiz etme ve sağlık verilerinizi saklama, hizmetlerimize ilişkin soru veya şikayetlerinize yanıt verme
Düzenleyici ve denetleyici kurumlarla, resmi mercilerin talep ve denetimleri doğrultusunda gerekli bilgilerin temini,
İlgili mevzuat gereği saklanması gereken sağlık verilerinize ilişkin bilgileri muhafaza etme,
Sizlere özel tanıtım ve bilgilendirme faaliyetlerinin yürütülmesi ve faydalanmanızın sağlanması, hizmetlerimize ilişkin olarak bilgilendirme amacıyla sizinle iletişime geçilmesi
Bunlarla sınırlı olmaksızın, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, geliştirilmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi, hasta memnuniyetinin arttırılması, araştırılması ve bağlı nedenler yer almaktadır.

İlgili mevzuat uyarınca elde edilen ve işlenen kişisel veri/kişisel verileriniz, Dr Utkan Kızıltaç’a ait fiziki arşivler ve/veya bilişim sistemlerine nakledilerek, hem dijital ortamda hem de fiziki ortamda muhafaza altında tutulabilecektir.

5 – Kişisel Veri Aktarımı

KVKK ve ilgili sağlık mevzuatı uyarınca uygun güvenlik düzeyini temin etmeye yönelik gerekli her türlü teknik ve idari tedbirlerin alınmasını sağlayarak, kişisel veri/kişisel verilerinizi 4. Bölümde yer alan amaçlar doğrultusunda;

3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik ve ilgili diğer mevzuat hükümlerinin izin verdiği kişi/kurum ve/veya kuruluşlar;
T.C Sağlık Bakanlığı ile İl Sağlık Müdürlükleri, Sağlık Bakanlığına bağlı sair birimler
SGK tabiiyetindeki hastalar için Sosyal Güvenlik Kurumu ile, özel sigortanızı kullanmanız halinde (şayet var ise) üyesi olduğunuz sigorta şirketiniz ile, faturalandırmanızın çalıştığınız kuruma yapılacak olması durumunda kurumunuz ile
Doğrudan/dolaylı yurtiçi/yurtdışı hissedarlarımız, bağlı ortaklıklarımız ve/veya iştiraklerimiz; grup şirketlerimiz ile
İş ortaklarımız ile

Çalışmakta olduğumuz avukatlar, danışmanlar, denetçiler de dahil olmak üzere danışmanlık aldığımız, yetki verdiğimiz kanuni temsilcilerle
Faaliyetlerimizi yürütmek üzere sözleşmesel olarak hizmet aldığımız ve/veya hizmet verdiğimiz, iş birliği yaptığımız, yurt içi/yurt dışı kuruluşlar ve diğer üçüncü kişiler ve kanuni temsilcileri ile

Tıbbi teşhis ve tedavi için iş birliği içerisinde olduğumuz yurt içinde veya yurt dışında bulunan laboratuvarlar, ambulans tıbbi cihaz ve sağlık hizmeti sunan kurumlar ile
Yetki vermiş olduğunuz kanuni temsilcilerle paylaşılabilecektir.

6-Kişisel Veri Sahibi Olarak Kanunun 11. Maddesinde Sayılan Haklarınız

Kişisel Veri Kanunu 11. maddesi kapsamında Sağlık Kuruluşumuza başvurarak; kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenebilir, kişisel verileriniz işlenmişse buna ilişkin bilgi talep edebilir, kişisel verilerinin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenebilir, kişisel verinin aktarılıp aktarılmadığını, aktarılmışsa aktarım yapılan yurt içi ve yurt dışındaki 3. kişileri öğrenebilir, kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini talep edebilir, amaç, süre ve meşruiyet

prensipleri dâhilinde değerlendirilmek üzere kişisel verilerin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması halinde silinmesini veya yok edilmesini isteyebilirsiniz. Kişisel verilerin düzeltilmesi, silinmesi ya da yok edilmesi halinde bu işlemlerin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteyebilirsiniz. İşlenen kişisel verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi durumunda aleyhinize bir sonucun ortaya çıkması halinde bu sonuca itiraz edebilir, kişisel verilerinizin kanuna aykırı olarak işlenmesi ve bu sebeple zarara uğramanız halinde zararın giderilmesini talep edebilirsiniz.

Yukarıda belirtilen haklarınızı kullanmak için kimliğinizi tespit edici gerekli bilgiler ile 6698 sayılı KVKK’nun 11. maddesinde belirtilen haklardan kullanmayı talep ettiğiniz hakkınıza yönelik açıklamalarınızı içeren talebinizi noter vasıtasıyla aydınlatma metninde yer alan

Caddebostan Mh. Bağdat Cad. Erenköy palas Apt. No 322 Kat 5. Daire 12.

adresimize gönderebilir; veya adresimize kimliğinizi tespit edici belge ve bilgilerle bizzat elden iletebilir veya [email protected] adresine güvenli elektronik imzalı olarak mail yoluyla iletebilirsiniz.

7–KVKK Uyarınca Kişisel Veri/Kişisel Verilerin Açık Rıza Olmaksızın İşlenebileceği Haller:

KVKK’nın 5. maddesi ve Yönetmelik’in 7. Maddesi uyarınca, aşağıdaki hallerde açık rızanız aranmaksızın aşağıda belirtilen kişisel veri/kişisel verileriniz işlenebilir:

Kanunlarda açıkça öngörülen hallerde,
Fiili imkânsızlık nedeniyle veri sahibi olarak rızanızı açıklayamayacak durumda olmanız veya rızanıza hukuki geçerlilik tanınmayan hallerde kendinizin ya da bir başkasının hayatı veya beden bütünlüğünün korunması için kişisel verinizin işlenmesinin zorunlu olması,
Bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan doğruya ilgili olması kaydıyla, sözleşmenin taraflarına ait kişisel veri/kişisel verilerinizin işlenmesinin gerekli olması,
Bir hukuki yükümlülüğün yerine getirilebilmesi için zorunlu olması,
Kişisel kişisel veri/kişisel verilerinizin tarafınızca alenileştirilmiş olması,
Bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması için veri işlemenin zorunlu olması,
Kişisel sağlık verileri; kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından ilgilinin açık rızası aranmaksızın işlenebilir.

AD SOYAD:

İMZA:

B. AÇIK RIZA(ONAY)

Kişisel verilerimin yukarıda izah edildiği şekilde veri sorumlusu Dr Utkan Kızıltaç ve veri işleyen (Dr Utkan Kızıltaç’ın SGK lı çalışanları) tarafından işlenmesini, muhafaza edilmesini, aktarılmasını;

Ayrıca;

Sağlık durumumun teşhisi ve tedavisinde ikinci görüş almak amacıyla, kimlik bilgilerimin, görsel ve sağlık verilerimin uzman görüşü veren işbirliği içerisinde olduğunuz yurt içinde veya yurt dışında bulunan sağlık kurum ve kuruluşlarına aktarılmasını;
Özel sigorta şirketim veya özel sigorta şirketim tarafından tarafından yetkilendirilmiş aracı kurum, şahsımla ilgili tıbbi bilgilerime ulaşmak istediğinde ve/veya polikliniğinizden/muaynehanenizden aldığım sağlık hizmetlerinin provizyon ve faturalandırma süreçlerinde sağlık verilerimin özel sigorta şirketine aktarılmasının özel sağlık sigortasından faydalanmam ve tedavi masraflarımın ödenmesi için zorunlu olduğunu bilerek bu amaçlarla kişisel sağlık verilerimin Dr Utkan Kızıltaç ve veri işleyen (Dr Utkan Kızıltaç’ın SGK lı çalışanları) tarafından özel sigorta şirketime veya özel sigorta şirketim tarafından yetkilendirilmiş aracı kuruma aktarılmasını,
Yukarıda paylaşılan kişisel verilerim ile birlikte uygulama sırasında hekim tarafından çekilecek tıbbi fotoğraflarımın işlenmesini, bana uygulanacak girişim/tedavi sırasında fotoğraf çekilmesini ya da kayıt yapılmasını, saklanmasını, işlenmesini
Randevu ve kampanya bilgilerimin elektronik posta, sosyal medya aracılığıyla veya telefonuma SMS gibi araçlar yoluyla bilgilendirme yapılmasını, finansal bilgilerimin paylaşımının …………………………………………………………e-posta adresine tebliğ edilmesini

Kendi Açık Rızam ile

TARİH………./……../………

Kabul ediyorum……………………………….

Kabul etmiyorum…………………………..

(Lütfen el yazısı ile belirtiniz)

AD SOYAD:

İMZA:

Dr Utkan Kızıltaç olarak;

tıbbi bilgileriniz yalnızca

Siz (hastanın kendisi)
Belirli sağlık koşullarında hukuki temsilciniz
Açık rıza vermiş olduğunuz kurum ve kuruluşlar
Yargı ve yasal yükümlülüklerimiz çerçevesinde devlet kuruluşları

Aşağıda belirtilen bilgiler ve izin verdiğiniz kişi/kişiler ile paylaşılır. Bilgilerinizin paylaşılmasına izin verdiğiniz kişileri ve yakınlık derecelerini lütfen yazınız.

Bilgiler	İsimler ve yakınlık derecesi
Randevu bilgilerim
Sağlık durumumla ilgili genel bilgim
Tetkik sonuçlarım
Tıbbi kayıtlarımın

**Veri sahibi hastanın ya da yasal temsilcisinin adı ve imzası:……………………………………

Yasal temsilci hasta yakını ise yakınlık derecesi:………………………………………………………

(Bu bölüm el yazısı ile doldurulacak ve hukuki temsilcinin yakınlığı belirtilecektir.)

TARİH:…………………………………………………………………………………………

****Tercüman/tanık gerekiyorsa

Tercümanın /tanığın Adı ve Soyadı:……………………………………………………………

K.V.K.K