Masseter kası nedir?

Masseter, elmacık kemiği ile alt çene arasında uzanan güçlü bir çiğneme kasıdır.

Temel görevlerinden biri mandibulayı, yani alt çeneyi yukarı kaldırarak dişlerin kapanmasına yardımcı olmaktır.

Bazı kişilerde masseter kası:

• genetik olarak daha hacimli olabilir,
• yoğun çiğneme aktivitesi nedeniyle hipertrofi gösterebilir,
• uzun süreli diş sıkma alışkanlığıyla belirginleşebilir.

Kasın hacmi arttığında alt yüz daha geniş ve köşeli görünebilir.

Ancak yüzün alt bölümünün geniş görünmesinin tek nedeni masseter değildir. Mandibula kemiğinin şekli, subkutan yağ dokusu, parotis bezi ve genel yüz anatomisi de alt yüz konturunu belirler.

Bu nedenle masseter botulinum toksininden önce gerçekten kas kaynaklı bir genişlik olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Diş sıkma ve bruksizm aynı şey midir?

Günlük kullanımda bu ifadeler birbirinin yerine kullanılsa da bruksizm daha geniş bir kavramdır.

Uluslararası konsensüse göre bruksizm, uyku sırasında veya uyanıklık döneminde ortaya çıkabilen tekrarlayıcı çene-kas aktivitesidir.

Uyku bruksizmi

Uyku sırasında ortaya çıkan ritmik veya ritmik olmayan çiğneme kası aktivitesidir.

Uyanıklık bruksizmi

Kişi uyanıkken tekrarlayan veya uzun süreli diş teması, çene sıkma veya mandibulayı belirli pozisyonlarda tutma gibi davranışlarla karakterize olabilir.

Güncel bruksizm yaklaşımı ayrıca bruksizmin sağlıklı bireylerde tek başına mutlaka bir “hastalık” olarak kabul edilmemesi gerektiğini; bazı kişilerde bir risk veya koruyucu faktör olarak değerlendirilebileceğini vurgulamaktadır.

Bu nedenle yalnız “dişlerimi sıkıyorum” ifadesiyle botulinum toksin endikasyonu konulmamalıdır.

Bruksizm nasıl anlaşılır?

Bruksizm değerlendirmesinde hastanın öyküsü önemlidir.

Hasta:

• sabah çene yorgunluğu,
• çiğneme kaslarında ağrı,
• çene sıkma farkındalığı,
• gece diş gıcırdatma öyküsü,
• dişlerde aşınma,
• temporal veya masseter bölgede hassasiyet

bildirebilir.

Ancak bunların hiçbiri tek başına kesin uyku bruksizmi tanısı koydurmaz.

Uyku bruksizminin objektif değerlendirilmesinde elektromiyografi ve gerektiğinde polisomnografi gibi yöntemler kullanılabilir. Her hastada uyku laboratuvarı incelemesi gerekmez; tanısal yöntem ihtiyaca göre belirlenir.

Masseter botulinum toksini bruksizmde işe yarar mı?

Randomize çalışmalar ve sistematik derlemeler, botulinum toksin tip A’nın seçilmiş bruksizm hastalarında çiğneme kası aktivitesini, kas kaynaklı ağrıyı ve bazı semptomları azaltabileceğini göstermektedir.

Bununla birlikte kanıtın yorumlanmasında önemli bir ayrım gerekir.

Botulinum toksin kasın oluşturduğu kuvveti azaltır. Bu nedenle hasta daha az güçlü sıkabilir ve kas ağrısı azalabilir.

Ancak bu durum, uyku bruksizmine yol açan merkezi mekanizmanın ortadan kalktığını göstermez.

Polisomnografik çalışmalar botulinum toksinin bruksizm olaylarını tamamen engellemekten çok olay sırasında oluşan kas kontraksiyonunun şiddetini azaltabileceğini düşündürmektedir.

Bu nedenle daha doğru ifade:

“Botulinum toksin seçilmiş bruksizm hastalarında çiğneme kası aktivitesinin şiddetini ve ilişkili semptomları azaltabilir.”

şeklindedir.

Botulinum toksin gece diş sıkmayı tamamen durdurur mu?

Her zaman değil.

Bir hasta botulinum toksin sonrasında sabah çene ağrısının azaldığını ve daha rahat uyandığını söyleyebilir; buna rağmen uyku sırasında bruksizm olayları devam ediyor olabilir.

Çünkü botulinum toksinin hedefi öncelikle kasın nöromüsküler aktivitesidir, bruksizmin merkezi oluşum mekanizması değildir.

Bu ayrım özellikle hastaya tedaviden ne beklemesi gerektiğini anlatırken önemlidir.

Masseter botulinum toksini dişleri korur mu?

Diş sıkma kuvvetinin azaltılması teorik olarak dişler ve restorasyonlar üzerindeki mekanik yükü azaltabilir.

Ancak botulinum toksin oklüzal splint veya gece plağının doğrudan alternatifi değildir.

Gece plağının temel amaçlarından biri dişleri mekanik aşınmadan ve karşılıklı travmadan korumaktır.

Botulinum toksin ise kasın üretebildiği kuvveti azaltır.

Dolayısıyla iki tedavinin hedefi aynı değildir ve uygun hastalarda birlikte değerlendirilebilir.

Dişlerde belirgin aşınma, kırık, restorasyon hasarı veya temporomandibular eklem problemi bulunan hastalarda diş hekimliği değerlendirmesi önemlidir.

Çene eklemi ağrısında masseter botulinum toksini kullanılır mı?

Temporomandibular bozukluklar tek bir hastalık değildir.

Ağrı:

• masseter veya temporal kaslardan,
• temporomandibular eklemden,
• eklem diskinden,
• çevre dokulardan

kaynaklanabilir.

Botulinum toksin özellikle kas kaynaklı miyofasiyal ağrının ön planda olduğu seçilmiş hastalarda değerlendirilebilir.

Ancak eklem içi yapısal problemi olan her hastaya masseter botulinum toksini yapmak doğru değildir.

Önce ağrının kaynağı belirlenmelidir.

Masseter botulinum toksini yüzü nasıl inceltir?

Botulinum toksin masseter kasının aktivitesini azalttığında kas zaman içinde daha az hacimli hale gelebilir.

Bu süreç yalnız akut kas gevşemesinden ibaret değildir.

Tekrarlayan uygulamalarda kas hacminde denervasyon ilişkili atrofi gelişebilir. Ultrasonografi ve diğer görüntüleme yöntemleri kullanılan çalışmalar masseter kalınlığı ve hacminde azalma olabileceğini göstermektedir.

Bunun sonucunda özellikle önden bakıldığında alt yüz genişliği azalabilir ve yüz daha oval veya daha dar görünebilir.

Ancak bu etki hemen ortaya çıkmaz.

Yüz incelmesi ne zaman fark edilir?

Kas aktivitesindeki değişiklik ilk haftalarda başlayabilir.

Ancak yüz konturundaki incelme, kas hacminin azalmasını gerektirdiği için genellikle daha yavaş gelişir.

Çoğu hastada estetik değişiklik birkaç hafta içinde belirginleşmeye başlayabilir ve takip eden aylarda artabilir.

Bu nedenle masseter botulinum toksininin estetik sonucunu alın veya glabella uygulaması gibi yalnız 10–14. günde tamamen değerlendirmek doğru değildir.

10–14 günlük kontrol kas aktivitesini değerlendirmek için yararlı olabilir; yüz konturundaki değişiklik için daha uzun takip gerekir.

Her geniş yüz masseter botulinum toksiniyle incelir mi?

Hayır.

Alt yüz genişliğinin nedeni:

• büyük masseter kası,
• geniş mandibular kemik yapısı,
• yüz yağ dokusu,
• parotis hacmi,
• cilt ve diğer yumuşak dokular

olabilir.

Botulinum toksin yalnız kas komponentini etkiler.

Örneğin mandibula kemiği anatomik olarak geniş olan ancak belirgin masseter hipertrofisi bulunmayan bir hastada yüksek doz botulinum toksin yapmak beklenen yüz incelmesini sağlamayabilir.

Bu nedenle tedavi öncesinde hastadan dişlerini sıkması istenerek masseter kasının hacmi ve sınırları muayene edilir.

Masseter hipertrofisi nasıl değerlendirilir?

Muayenede hasta çenesini sıkarken masseter kası palpasyonla değerlendirilir.

Şunlara bakılabilir:

• kasın kalınlığı,
• iki taraf arasındaki asimetri,
• kasın ön ve arka sınırları,
• istirahatte ve sıkma sırasında kontur,
• çene hattının kemik yapısı,
• parotis bölgesi,
• çevre yumuşak dokular.

Gerekli durumlarda ultrasonografi kas kalınlığının ve anatomisinin değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

Ultrason özellikle tekrarlayan tedavilerde, belirgin asimetride veya anatomik sınırların daha ayrıntılı değerlendirilmesinin gerektiği durumlarda yararlı olabilir.

Masseter botulinum toksininde doz nasıl belirlenir?

Tek bir standart doz bütün hastalar için uygun değildir.

Doz;

• kullanılan botulinum toksin preparatına,
• kasın hacmine,
• kas gücüne,
• anatomik yapıya,
• tedavinin fonksiyonel veya estetik hedefine,
• daha önceki uygulamalara

göre değişebilir.

Ayrıca ilgili rehberde ayrıntılı olarak açıkladığımız gibi farklı botulinum toksin preparatlarının üniteleri birbirinin doğrudan eşdeğeri değildir.

Bu nedenle internette görülen “masseter için şu kadar ünite gerekir” rakamlarını ürün belirtilmeden karşılaştırmak doğru değildir.

Enjeksiyon noktaları neden önemlidir?

Masseter basit, tek parça bir dikdörtgen kas değildir.

Kasın farklı anatomik bölümleri vardır ve komşuluğunda:

• risorius kası,
• diğer mimik kasları,
• parotis bezi,
• parotis kanalı,
• fasiyal sinirin dalları

gibi önemli yapılar bulunur.

Özellikle toksinin masseterin ön sınırının ötesine yayılması gülümsemede görev alan kasları etkileyebilir.

Bu nedenle enjeksiyon noktalarının belirlenmesi yalnız “çene köşesine birkaç enjeksiyon” yapmak şeklinde düşünülmemelidir.

Masseter botulinum toksininin riskleri nelerdir?

Uygun teknikle çoğu yan etki geçicidir; ancak komplikasyonlar mümkündür.

Bunlar arasında:

• enjeksiyon bölgesinde ağrı veya morluk,
• geçici çiğneme yorgunluğu,
• sert yiyecekleri çiğnerken güç azalması,
• iki taraf arasında asimetri,
• gülümsemede asimetri,
• çevre mimik kaslarının etkilenmesi,
• alt yüz konturunda beklenenden fazla incelme,
• paradoksal masseter kabarıklığı

sayılabilir.

Tekrarlayan ve yüksek dozlu uygulamalarda uzun dönem kas ve çevre dokular üzerindeki etkiler ayrıca dikkate alınmalıdır.

Paradoksal masseter kabarıklığı nedir?

Masseter botulinum toksini sonrasında nadiren hasta dişlerini sıktığında kasın belirli bir bölümünde belirgin bir kabarıklık fark edebilir.

Buna paradoksal masseter bulging adı verilir.

Olası mekanizmalardan biri, kasın bazı bölümlerinin yeterince etkilenirken başka liflerin aktif kalmasıdır.

Masseter kasındaki anatomik varyasyonların ve intramüsküler yapıların da bu görünümde rol oynayabileceği düşünülmektedir.

Bu komplikasyon uygun değerlendirme sonrası ek enjeksiyonlarla düzeltilebilir; ancak önce gerçek mekanizmanın belirlenmesi gerekir.

Gülüş asimetrisi neden olabilir?

Masseterin ön sınırına yakın enjeksiyonlarda toksinin risorius gibi gülümsemeye katkıda bulunan komşu kasları etkilemesi ağız köşesinin hareketini değiştirebilir.

Hasta özellikle gülümserken:

• ağız köşelerinin farklı hareket ettiğini,
• bir tarafın daha az açıldığını,
• gülüşünün değiştiğini

fark edebilir.

Bu komplikasyon çoğunlukla geçicidir.

Önlenmesinde masseterin anatomik sınırlarının doğru belirlenmesi önemlidir.

Çiğneme gücü azalır mı?

Azalabilir.

Zaten tedavinin biyolojik amacı masseter kasının kontraksiyon gücünü azaltmaktır.

Çoğu hasta günlük beslenmesini sürdürebilir; ancak özellikle yüksek dozlarda veya bilateral güçlü tedavilerde:

• sert gıdalarda çiğneme yorgunluğu,
• çene gücünde azalma

hissedilebilir.

Bu nedenle hedef masseter kasını mümkün olduğunca güçsüzleştirmek olmamalıdır.

Estetik veya semptomatik sonuç alınırken fonksiyonun korunması gerekir.

Masseter botulinum toksini çene hattında sarkma yapabilir mi?

Bu konu özellikle estetik uygulamalarda önemlidir.

Masseter hacmi alt yüz yumuşak dokularının konturuna katkıda bulunur. Kas hacmi azaltıldığında bazı hastalarda daha ince bir yüz görünümü elde edilir.

Ancak başlangıçta:

• cilt gevşekliği bulunan,
• jowl eğilimi olan,
• alt yüz hacmi düşük olan,
• ileri yaşta olan

hastalarda kas hacminin fazla azaltılması mevcut gevşekliği daha görünür hale getirebilir.

Bu her hastada gerçekleşmez; ancak “yüz ne kadar incelirse o kadar iyi” yaklaşımının neden doğru olmadığını gösterir.

Masseter botulinum toksininin çene kemiğine etkisi var mı?

Bu konu özellikle uzun yıllar tekrarlanan masseter botulinum toksini uygulamaları açısından araştırılmaktadır.

Çiğneme kaslarının oluşturduğu mekanik yük mandibular kemiğin biyolojisiyle ilişkilidir. Bu nedenle masseter aktivitesinin uzun süre azaltılmasının kemik üzerinde değişiklik oluşturup oluşturmadığı hem hayvan hem insan çalışmalarında incelenmiştir.

Ancak insanlardaki mevcut kanıtlar kesin bir klinik sonuca ulaşmak için yeterli değildir.

Örneğin Chang ve arkadaşlarının bilgisayarlı tomografi ile değerlendirdiği insan çalışmasında, masseter botulinum toksini uygulamasından üç ay sonra mandibular kemik yapısında anlamlı değişiklik gösterilmemiştir. Bu nedenle bu çalışma “botulinum toksin mandibular kemik kaybına yol açar” iddiasını desteklemek için kullanılamaz.

Buna karşılık daha sonraki bazı görüntüleme çalışmaları ve derlemelerde, tekrarlayan masseter uygulamalarından sonra mandibulanın belirli bölgelerinde kortikal kalınlık veya kemik hacmi değişiklikleri bildirilmiştir. Ancak çalışmaların hasta sayıları, kullanılan dozları, uygulama sayıları ve görüntüleme yöntemleri farklıdır.

Bu nedenle bugün için estetik masseter botulinum toksininin insanlarda klinik olarak anlamlı mandibular kemik kaybına yol açtığını kesin biçimde söylemek mümkün değildir.

Bu belirsizlik özellikle genç yaşta başlayıp yıllarca düzenli uygulama yaptırabilecek hastalarda önemlidir.

Kanıtlanmamış bir riski kesinmiş gibi sunmak doğru değildir; ancak uzun dönem veriler sınırlıyken gereksiz yüksek doz ve gereksiz sık tekrarları rutinleştirmek de doğru bir yaklaşım değildir.

Masseter botulinum toksini ne kadar sürer?

Kas aktivitesindeki azalma genellikle birkaç ay devam eder.

Ancak estetik yüz incelmesi yalnız toksinin nöromüsküler etkisine değil, zaman içinde gelişen kas hacmi değişikliğine de bağlıdır.

Bu nedenle kas gücünün geri dönüşü ile yüz konturunun tamamen eski haline dönmesi aynı zamanda gerçekleşmeyebilir.

Tedavi aralığı hastanın kas aktivitesi, semptomları, yüz konturu ve önceki tedavinin seyri değerlendirilerek belirlenmelidir.

Sabit takvimle gereksiz erken tekrar yapmak doğru değildir.

Tedavi bırakılırsa yüz eskisinden daha geniş olur mu?

Genellikle beklenen bu değildir.

Botulinum toksinin etkisi azaldıkça kas aktivitesi zaman içinde geri döner ve masseter tekrar hacim kazanabilir.

Bu çoğunlukla kişinin tedavi öncesi anatomisine doğru dönüş anlamına gelir.

“Botulinum toksini bırakırsanız kasınız eskisinden daha büyük olur” şeklinde genel bir kural bulunmamaktadır.

Kimler iyi aday olmayabilir?

Her diş sıkan veya geniş yüzlü kişi otomatik olarak iyi aday değildir.

Özellikle:

• alt yüz genişliği esas olarak kemik yapısından kaynaklanan,
• belirgin alt yüz gevşekliği bulunan,
• çiğneme kaslarında güçsüzlük bulunan,
• nöromüsküler hastalığı olan,
• gebelik veya emzirme gibi özel durumları bulunan,
• çene ağrısının kaynağı henüz belirlenmemiş,
• ciddi temporomandibular eklem patolojisi düşünülen

hastalarda tedavi kararı daha dikkatli verilmelidir.

Diş hekimi değerlendirmesi ne zaman gerekir?

Botulinum toksin uygulaması diş hekimliği değerlendirmesinin yerini almaz.

Özellikle:

• belirgin diş aşınması,
• kırık diş veya restorasyon,
• çene kilitlenmesi,
• ağız açmada belirgin kısıtlılık,
• eklem sesiyle birlikte ağrı,
• oklüzyon problemi,
• uyku apnesi şüphesi

bulunan hastalarda ilgili diş hekimliği veya tıbbi değerlendirme gerekebilir.

Uyku bruksizmi ile obstrüktif uyku apnesi arasındaki ilişki kompleks olduğundan horlama, uykuda nefes durması ve gündüz aşırı uykululuk gibi belirtiler de göz ardı edilmemelidir.

Sık Sorulan Sorular

1. Masseter botulinum toksini diş sıkmayı tamamen geçirir mi?

Her zaman değil. Kasın ürettiği kuvveti ve bazı hastalarda ilişkili ağrıyı azaltabilir; ancak özellikle uyku bruksizminin merkezi mekanizmasını ortadan kaldırdığı gösterilmiş değildir.

2. Masseter botulinum toksini yüzü inceltir mi?

Masseter hipertrofisi alt yüz genişliğine önemli katkı sağlıyorsa inceltebilir. Yüz genişliği esas olarak kemik veya yağ dokusundan kaynaklanıyorsa etkisi sınırlı olur.

3. Yüz incelmesi ne zaman görülür?

Kas aktivitesindeki azalma daha erken başlasa da hacim kaybına bağlı kontur değişikliği genellikle birkaç hafta içinde gelişmeye başlar ve takip eden aylarda belirginleşebilir.

4. Masseter botulinum toksini çiğnemeyi bozar mı?

Geçici çiğneme yorgunluğu veya sert gıdalarda güç azalması görülebilir. Doz ve hedefleme fonksiyon korunacak şekilde planlanmalıdır.

5. Gece plağı yerine botulinum toksin yaptırabilir miyim?

İki yaklaşım aynı şeyi yapmaz. Gece plağı dişleri mekanik hasardan korurken botulinum toksin kas kuvvetini azaltır. Birbirlerinin otomatik alternatifi değildir.

6. Masseter botulinum toksini yüzü sarkıtır mı?

Her hastada değil. Ancak başlangıçta alt yüz gevşekliği bulunan bazı kişilerde kas hacminin aşırı azaltılması jowl ve gevşeklik görünümünü daha belirgin hale getirebilir.

7. Uygulamadan sonra gülüşüm değişebilir mi?

Nadiren evet. Toksinin gülümsemeye katkıda bulunan komşu kasları etkilemesi geçici gülüş asimetrisine neden olabilir.

8. Masseter botulinum toksini sürekli yaptırılmalı mı?

Hayır. Sabit bir takvim herkese uygulanmamalıdır. Kas aktivitesi, semptomlar, yüz konturu ve önceki tedavinin süresi değerlendirilerek tekrar zamanı belirlenmelidir.