Anjiyoödem nedir?

Anjiyoödem, derinin daha derin tabakalarında veya mukozalarda gelişen ani ve belirgin şişliktir. En sık dudaklar, göz kapakları, yüz, eller, ayaklar ve genital bölgede görülür; dil, ağız ve üst solunum yolu tutulursa acil durum oluşturabilir. Türk Dermatoloji Derneği, anjiyoödemi derinin daha derinlerinde gelişen, şişlik, yanma-batma veya bazen kaşıntıyla seyreden bir ürtiker formu olarak tanımlar.

Ancak klinik açıdan önemli bir ayrım vardır:

Her anjiyoödem histamin kaynaklı değildir.

Anjiyoödem iki ana mekanizma üzerinden gelişebilir:

• mast hücresi / histamin aracılı anjiyoödem
• bradikinin aracılı anjiyoödem

Bu ayrım tanı ve tedaviyi tamamen değiştirebilir. Bradikinin aracılı anjiyoödemde antihistaminik, kortikosteroid ve adrenalin klasik histaminerjik anjiyoödemdeki kadar etkili değildir.

Anjiyoödem ile ürtiker aynı şey midir?

Tam olarak değil; ancak sık birlikte görülürler.

Ürtikerde temel lezyon:

• kaşıntılı,
• yüzeyel,
• kabarık,
• kısa sürede kaybolan

ürtiker plaklarıdır.

Anjiyoödem ise daha derin dokuları tuttuğu için:

• daha belirgin şişlik,
• gerginlik,
• ağrı veya yanma,
• bazen daha az kaşıntı

oluşturabilir.

EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI uluslararası ürtiker kılavuzu, ürtikeri mast hücre aracılı bir hastalık olarak tanımlar ve klinik olarak ürtiker plakları, anjiyoödem veya her ikisinin birlikte görülebileceğini belirtir.

Bir hastada yalnız anjiyoödem olabilir; başka bir hastada ise hem ürtiker hem anjiyoödem birlikte bulunabilir.

Anjiyoödem en sık nerelerde görülür?

En sık:

• dudaklarda,
• göz kapaklarında,
• yüzde,
• dilde,
• ellerde,
• ayaklarda,
• genital bölgede

görülür.

Türk Dermatoloji Derneği özellikle göz kapakları, dudaklar ve ağız içini sık tutulan bölgeler arasında saymaktadır.

Bradikinin aracılı kalıtsal anjiyoödemde ise deri dışında:

• gastrointestinal sistem,
• üst solunum yolları

da tutulabilir.

WAO/EAACI kalıtsal anjiyoödem kılavuzu, HAE ataklarının özellikle deri, abdomen ve üst solunum yollarını tuttuğunu ve üst hava yolu ödeminin yaşamı tehdit edebileceğini vurgular.

Anjiyoödem neden olur?

Anjiyoödem tek bir hastalık değildir.

Başlıca nedenler:

• ürtikerle ilişkili mast hücre aktivasyonu,
• ilaçlar,
• besin veya başka akut alerjik reaksiyonlar,
• ACE inhibitörleri,
• kalıtsal anjiyoödem,
• edinilmiş C1 inhibitör bozuklukları,
• bazı hastalarda nedeni belirlenemeyen idiopatik anjiyoödemdir.

Türk Dermatoloji Derneği, ilaçlar arasında özellikle bazı tansiyon ilaçlarının — ACE inhibitörlerinin — anjiyoödeme neden olabileceğini belirtmektedir.

Modern sınıflamada ise asıl önemli olan nedeni ezberlemekten çok mekanizmayı belirlemektir: histamin mi, bradikinin mi?

Histamin aracılı anjiyoödem nedir?

Histaminerjik anjiyoödem çoğunlukla mast hücrelerinin aktivasyonu sonucu gelişir.

Sıklıkla:

• ürtiker plakları,
• kaşıntı,
• kızarıklık

eşlik edebilir.

Akut alerjik reaksiyonlarda:

• besin,
• ilaç,
• böcek sokması

gibi tetikleyiciler rol oynayabilir.

Kronik spontan ürtikerli hastalarda da anjiyoödem görülebilir. Uluslararası ürtiker kılavuzu, ürtikerin hem plak hem anjiyoödemle seyredebilen mast hücre aracılı bir hastalık olduğunu açık biçimde tanımlar.

Bradikinin aracılı anjiyoödem nedir?

Bradikinin aracılı anjiyoödemde mekanizma farklıdır.

Burada şişliği oluşturan temel mediyatör bradikinindir.

Bu grup içinde özellikle:

• kalıtsal C1 inhibitör eksikliği veya fonksiyon bozukluğu,
• bazı kalıtsal normal C1 inhibitörlü anjiyoödem tipleri,
• ACE inhibitörü ilişkili anjiyoödem,
• bazı edinilmiş anjiyoödemler

yer alır.

WAO/EAACI kılavuzu, klasik kalıtsal anjiyoödemde C1 inhibitör eksikliği veya işlev bozukluğunun kallikrein-kinin sistemi üzerinden aşırı bradikinin üretimine yol açtığını belirtir.

Bu ayrım çok önemlidir çünkü bradikinin aracılı anjiyoödemin tedavisi ürtikerle ilişkili histaminerjik anjiyoödemden farklıdır.

Histamin ve bradikinin aracılı anjiyoödem nasıl ayırt edilir?

Tek bir bulgu yüzde yüz ayırt ettirmez; ancak bazı özellikler güçlü ipucu sağlar.

Histaminerjik anjiyoödemde daha sık:

• ürtiker plakları,
• kaşıntı,
• hızlı başlangıç,
• alerjik tetikleyici öyküsü,
• antihistaminik tedaviye yanıt

görülebilir.

Bradikinin aracılı anjiyoödemde daha sık:

• ürtiker olmaması,
• kaşıntının belirgin olmaması,
• daha yavaş gelişen ve daha uzun süren şişlik,
• tekrarlayan karın ağrısı atakları,
• aile öyküsü,
• ACE inhibitörü kullanımı,
• antihistaminik ve kortikosteroide zayıf yanıt

bulunabilir.

Ancak yalnız klinik görünümle her zaman kesin ayrım yapılamaz.

Ürtiker olmadan anjiyoödem neden önemlidir?

Bu önemli bir klinik ipucudur.

Özellikle tekrarlayan anjiyoödem var ama hiç ürtiker olmuyorsa, bradikinin aracılı nedenler daha dikkatli düşünülmelidir.

2024 tarihli kapsamlı sınıflama derlemesi, ürtiker olmadan gelişen anjiyoödemin ayrı bir tanısal yaklaşım gerektirdiğini ve mekanizmanın belirlenmesinin doğru tedavi için kritik olduğunu vurgulamaktadır.

Bu hastalarda özellikle:

• ACE inhibitörü kullanımı,
• aile öyküsü,
• çocukluk/genç erişkinlikten beri ataklar,
• tekrarlayan karın ağrıları,
• C1 inhibitör sistemi

değerlendirilmelidir.

Kalıtsal anjiyoödem nedir?

Kalıtsal anjiyoödem (HAE), nadir fakat ciddi olabilen genetik bir anjiyoödem hastalığıdır.

En iyi bilinen iki form:

• HAE tip 1: C1 inhibitör düzeyi düşüktür.
• HAE tip 2: C1 inhibitör düzeyi normal veya yüksek olabilir ancak işlevi bozuktur.

Her iki durumda da bradikinin üretimi artar.

Daha nadir olarak normal C1 inhibitör düzeyine sahip genetik anjiyoödemler de vardır.

Kalıtsal anjiyoödem nasıl belirti verir?

Ataklar:

• ellerde,
• ayaklarda,
• yüzde,
• genital bölgede,
• bağırsak duvarında,
• üst solunum yollarında

ödem oluşturabilir.

Karın tutulumu:

• şiddetli karın ağrısı,
• bulantı,
• kusma

ile seyredebilir ve bazen akut batınla karıştırılabilir.

Larenks veya üst hava yolu ödemi ise yaşamı tehdit edebilir. WAO/EAACI kılavuzu üst hava yolu tutulumunu HAE’nin en ciddi komplikasyonlarından biri olarak tanımlar.

Kalıtsal anjiyoödemde ürtiker olur mu?

Klasik C1 inhibitör eksikliğine bağlı HAE’de ürtiker tipik değildir.

Bu nedenle:

tekrarlayan şişlik + ürtiker yok + aile öyküsü veya tekrarlayan karın atakları

kombinasyonu HAE açısından önemli bir klinik ipucudur.

Bununla birlikte aile öyküsünün olmaması HAE’yi kesin olarak dışlamaz; de novo mutasyonlar görülebilir.

Hangi testlerle kalıtsal anjiyoödem araştırılır?

WAO/EAACI kılavuzu HAE-1/2 şüphesinde temel olarak:

• C4,
• C1 inhibitör düzeyi,
• C1 inhibitör fonksiyonu

ölçümünü önerir.

Tek bir sonuç bazen yeterli olmayabilir; anormal bulguların uygun koşullarda doğrulanması gerekebilir.

C1q ise özellikle edinilmiş C1 inhibitör eksikliğinin ayırıcı tanısında yararlı olabilir.

ACE inhibitörü ilişkili anjiyoödem nedir?

ACE inhibitörleri:

• ramipril,
• perindopril,
• enalapril,
• lisinopril

gibi yaygın kullanılan antihipertansif ilaç grubudur.

Bu ilaçlar bradikininin parçalanmasını azaltabilir ve bazı kişilerde anjiyoödeme yol açabilir.

Buradaki önemli nokta şudur:

Anjiyoödem yalnız ilaca başlandıktan hemen sonra ortaya çıkmak zorunda değildir.

Hasta ilacı uzun süredir kullanıyor olsa bile ACE inhibitörüne bağlı anjiyoödem gelişebilir. Bu nedenle yıllardır kullanılan bir ilacı sırf “yeni başlanmadı” diye dışlamak doğru değildir.

ACE inhibitörü anjiyoödeminde ürtiker olur mu?

Genellikle ürtiker ve kaşıntı belirgin değildir.

En sık:

• dudak,
• dil,
• yüz,
• ağız tabanı

gibi bölgelerde şişlik görülür.

Bu tablo bradikinin aracılı olduğundan klasik “alerjik anjiyoödem” gibi davranmayabilir.

Anjiyoödemde dil veya boğaz şişmesi neden önemlidir?

Çünkü hava yolu etkilenebilir.

Özellikle:

• dil şişmesi,
• ses değişikliği,
• yutma güçlüğü,
• nefes darlığı,
• boğazda kapanma hissi,
• stridor

acil değerlendirme gerektirir.

Kalıtsal anjiyoödem kılavuzu üst solunum yolu tutulumunun yaşamı tehdit edebileceğini özellikle vurgulamaktadır.

Bu durumda hastanın evde “antihistaminik işe yarar mı?” diye beklemesi uygun değildir.

Anjiyoödem anafilaksi ile birlikte olabilir mi?

Evet.

Histamin aracılı akut anjiyoödem:

• ürtiker,
• bronkospazm,
• hipotansiyon,
• gastrointestinal semptomlar

ile birlikteyse anafilaksi düşünülebilir.

Anafilaksi şüphesinde temel acil tedavi intramüsküler adrenalindir.

Dolayısıyla dudak veya dil şişmesine:

• nefes darlığı,
• hırıltı,
• tansiyon düşmesi,
• bayılma,
• yaygın ürtiker

eşlik ediyorsa değerlendirme yalnız “anjiyoödem” düzeyinde bırakılmamalıdır.

Anjiyoödem nasıl tedavi edilir?

Tedavi mekanizmaya göre değişir.

Bu sayfanın en önemli mesajlarından biri budur.

Histamin aracılı anjiyoödem

Ürtikerle ilişkili histaminerjik anjiyoödemde ikinci kuşak H1 antihistaminikleri temel tedavidir.

EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI kılavuzu ikinci kuşak H1 antihistaminiklerini ürtiker tedavisinde birinci basamak olarak önerir.

Anafilaksi varsa antihistaminik yeterli değildir; adrenalin gerekir.

Bradikinin aracılı anjiyoödem

Burada yaklaşım farklıdır.

Özellikle HAE’de atak tedavisinde:

• C1 inhibitör konsantresi,
• bradikinin B2 reseptör antagonisti icatibant,
• kallikrein hedefli tedaviler

gibi hastalığa özgü seçenekler kullanılabilir. Seçim ülkeye, erişilebilirliğe ve hasta özelliklerine göre değişir.

Kalıtsal anjiyoödem atağı tedavi edilmeli midir?

WAO/EAACI kılavuzu HAE ataklarının olabildiğince erken tedavi edilmesini önerir. Özellikle üst hava yolu tutulumu tüm hastalarda acil tedavi gerektirir.

Amaç yalnız atağı kısaltmak değil, özellikle larengeal ödemde hayatı tehdit eden hava yolu obstrüksiyonunu önlemektir.

Kalıtsal anjiyoödemde koruyucu tedavi var mıdır?

Evet.

Tedavi üç ana başlıkta düşünülür:

• atak sırasında tedavi,
• kısa dönem profilaksi,
• uzun dönem profilaksi.

Uzun dönem profilaksi kararı:

• atak sıklığı,
• atak şiddeti,
• hastanın yaşam kalitesi,
• hastanın tedavi tercihleri,
• sağlık hizmetine erişim

gibi faktörlere göre bireyselleştirilir.

WAO/EAACI kılavuzu HAE tedavisinin hedefinin yalnız ölümcül atağı önlemek değil, tam hastalık kontrolü ve mümkün olduğunca normal bir yaşam olduğunu vurgular.

Antihistaminikler her anjiyoödemde işe yarar mı?

Hayır.

Histamin aracılı anjiyoödemde etkili olabilirler.

Ancak bradikinin aracılı:

• kalıtsal anjiyoödem,
• ACE inhibitörü anjiyoödemi

gibi tablolarda antihistaminik yanıtı genellikle zayıftır.

Bu klinik ayrım, 2024 anjiyoödem sınıflama derlemesinde de tanısal algoritmanın temel noktalarından biri olarak değerlendirilmiştir.

Bu nedenle “antihistaminik işe yaramadı, dozu biraz daha artıralım” yaklaşımı her tekrarlayan anjiyoödem hastasında doğru değildir.

Kortizon her anjiyoödemde etkili midir?

Hayır.

Histaminerjik reaksiyonlarda bazı durumlarda kullanılabilir.

Ancak bradikinin aracılı anjiyoödemde kortikosteroidlerin etkisi sınırlıdır.

Bu nedenle kortizona yanıt vermeyen, ürtikersiz ve tekrarlayan anjiyoödemde başka mekanizmalar düşünülmelidir.

Anjiyoödemde adrenalin ne zaman gerekir?

Adrenalin özellikle anafilaksi veya hava yolu riski taşıyan histamin aracılı akut reaksiyonlarda hayat kurtarıcıdır.

Ancak HAE gibi bradikinin aracılı anjiyoödemde spesifik HAE tedavileri esastır.

Yine de nedeni henüz belirlenmemiş akut hava yolu şişliğinde acil ortamda anafilaksi ihtimali dışlanana kadar güvenli hava yolu yönetimi ve uygun acil tedavi önceliklidir.

Her anjiyoödem hastasına alerji testi gerekir mi?

Hayır.

Testler klinik öyküye göre seçilir.

Örneğin:

• ani başlayan, belirli besin veya ilaçla tekrarlayan reaksiyonlarda alerjik değerlendirme anlamlı olabilir,
• tekrarlayan ürtikersiz anjiyoödemde C4/C1 inhibitör çalışmaları daha anlamlıdır.

Geniş ve rastgele “alerji paneli” yapmak genellikle doğru yaklaşım değildir.

Besin alerjisi anjiyoödem yapar mı?

Evet, akut IgE aracılı alerjik reaksiyonlarda:

• dudak,
• göz kapağı,
• yüz

ödemi gelişebilir.

Ancak özellikle aylar-yıllar boyunca tekrarlayan izole anjiyoödem ataklarını otomatik olarak besin alerjisine bağlamak doğru değildir.

Her atakta çok sayıda gıdayı diyetten çıkarmak gereksiz kısıtlamalara yol açabilir.

Stres anjiyoödem yapar mı?

Stres bazı mast hücre aracılı hastalıklarda semptomları etkileyebilir ve kalıtsal anjiyoödemde bazı hastalar stresle atak ilişkisinden söz edebilir.

Ancak “stres yaptı” açıklaması, tekrarlayan anjiyoödemde diğer nedenleri araştırmamak için kullanılmamalıdır.

Özellikle ürtikersiz tekrarlayan anjiyoödemde:

• ilaçlar,
• HAE,
• diğer bradikinin aracılı nedenler

önce değerlendirilmelidir.

Anjiyoödem ne kadar sürer?

Mekanizmaya göre değişir.

Histaminerjik anjiyoödem daha hızlı başlayıp daha kısa sürede düzelebilir.

Bradikinin aracılı ataklar ise genellikle daha yavaş gelişir ve daha uzun sürebilir.

Bu farklılık da tanısal ipuçlarından biridir; ancak tek başına kesin ayırıcı değildir.

Tekrarlayan anjiyoödemde hangi tetkikler yapılır?

Herkese aynı test paneli yapılmaz.

Ürtikersiz tekrarlayan anjiyoödemde özellikle:

• C4,
• C1 inhibitör düzeyi,
• C1 inhibitör fonksiyonu

önemlidir.

Klinik duruma göre:

• C1q,
• triptaz,
• alerji testleri,
• ilaç değerlendirmesi

gibi ek incelemeler düşünülebilir.

Ancak testler anamnez ve klinik fenotipe göre seçilmelidir.

Ailede hiç kimse yoksa HAE olabilir mi?

Evet.

Aile öyküsü tanıyı destekler ancak yokluğu HAE’yi dışlamaz.

Kılavuzlar de novo mutasyonların görülebileceğini belirtmektedir. Bu nedenle uygun klinik tabloda yalnız “ailede yok” gerekçesiyle HAE dışlanmamalıdır.

Karın ağrısı anjiyoödem belirtisi olabilir mi?

Özellikle HAE’de evet.

Bağırsak duvarındaki ödem:

• kramp tarzı ciddi karın ağrısı,
• bulantı,
• kusma

yapabilir.

Bazı hastalarda deri şişliği olmadan yalnız abdominal ataklar görülebilir. WAO/EAACI kılavuzu abdominal tutulumu HAE’nin temel klinik özelliklerinden biri olarak kabul eder.

Tekrarlayan açıklanamayan ağır karın ağrısı ile birlikte ürtikersiz şişlik öyküsü varsa bu bilgi özellikle önemlidir.

Ne zaman acil başvurmak gerekir?

Aşağıdaki bulgulardan biri varsa acil değerlendirme gerekir:

• dil şişmesi,
• boğazda şişme veya kapanma hissi,
• nefes darlığı,
• ses kısıklığı veya ses değişikliği,
• yutma güçlüğü,
• stridor,
• bayılma veya tansiyon düşmesi,
• hızla ilerleyen yüz/dil şişliği.

Özellikle üst hava yolu tutulumu hem histaminerjik hem de bradikinin aracılı anjiyoödemde potansiyel olarak yaşamı tehdit edebilir.

Sık Sorulan Sorular

1. Anjiyoödem ile ürtiker aynı şey midir?

Hayır. Ürtiker daha yüzeysel, kaşıntılı kabarıklıklar oluştururken anjiyoödem derinin daha derin tabakalarında şişlik oluşturur. İkisi birlikte veya ayrı görülebilir.

2. Anjiyoödem her zaman alerji midir?

Hayır. Histamin aracılı alerjik anjiyoödem dışında kalıtsal anjiyoödem ve ACE inhibitörü anjiyoödemi gibi bradikinin aracılı nedenler de vardır.

3. Anjiyoödemde hangi bulgu acildir?

Dil veya boğaz şişliği, nefes darlığı, ses değişikliği, yutma güçlüğü ve hızla ilerleyen üst hava yolu ödemi acil değerlendirme gerektirir.

4. Ürtiker olmadan anjiyoödem varsa ne düşünülmelidir?

Bradikinin aracılı nedenler, özellikle HAE ve ACE inhibitörü ilişkili anjiyoödem daha dikkatli değerlendirilmelidir.

5. Kalıtsal anjiyoödem için hangi testler yapılır?

Temel testler C4, C1 inhibitör düzeyi ve C1 inhibitör fonksiyonudur.

6. Antihistaminik her anjiyoödemde etkili midir?

Hayır. Histamin aracılı anjiyoödemde etkili olabilir; bradikinin aracılı HAE veya ACE inhibitörü ilişkili anjiyoödemde ise genellikle yeterli değildir.

7. Ailede kimse yoksa kalıtsal anjiyoödem olabilir mi?

Evet. Aile öyküsünün olmaması HAE’yi tamamen dışlamaz; de novo genetik değişiklikler görülebilir.

8. Tekrarlayan karın ağrısı anjiyoödemle ilişkili olabilir mi?

Evet. HAE’de bağırsak duvarı ödemi tekrarlayan şiddetli karın ağrısı, bulantı ve kusma ataklarına yol açabilir.